妳是认真想要减肥吗?? *
YES!!我超级认真想减(请往下填)NO!!我只是填填看

这次，妳的减肥决心(1~10分)*
10分(我有强烈急迫感要瘦下)9分8分7分6分5分(好奇想了解)4分3分2分1分(不减也无所谓)

妳认为妳发胖的原因 * (可複选)
三餐不定时暴饮暴食情绪困扰喜欢零食、甜点、油炸物产后肥胖使用药物代谢变差没运动

是否有以下的健康问题！？ * (可複选)
高血压胃溃疡肠胃不好糖尿病皮肤过敏服用类固醇脂肪肝心律不整内分泌失调ＭＣ问题（专属女性）

用过的减重方法 * (可複选)
少吃运动减肥药中药断食针灸埋线代餐抽脂水果餐直销产品鸡尾酒疗法没有

这次想要瘦几公斤！？ *

这次为什麽想改变！！ * (最想改变的原因，例如：想交男女朋友、穿好看衣服、不让人瞧不起)

就差一点点囉～填写妳的联络资讯取得免费谘询的机会～

姓名 *

性別 *
男生女生

手机 *

LINE ID/WECHAT ID/ WHATSAPP * (若没有则写无)

身高 * (CM)

体重 * (KG)

年龄 *

未满20岁需要家人陪同谘询 *
我家人愿意陪同减肥谘询我家人支持，但没办法陪同我家人不支持减肥我已满20岁，能够自己做决定

居住地 Address *

目前职业 *

方便联络时间 *
早上下午晚上任何时间皆可

电邮 Your Email (required)

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